ประกันสุขภาพไทยเผชิญวิกฤตต้นทุนพุ่งสูง เสี่ยงคนไทยเลิกทำประกัน

ธนาคารกรุงเทพเตือนว่าอุตสาหกรรมประกันสุขภาพไทยกำลังเผชิญกับความเครียดอย่างรุนแรง เนื่องจากอัตราค่าสินไหมทดแทนต่อเบี้ยประกัน (Loss Ratio) พุ่งสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง คาดว่าในปีนี้จะทะลุระดับ 89% เทียบกับเพียง 64% ในปี 2562 บางผลิตภัณฑ์ของบริษัทหลายแห่งมี Loss Ratio เกิน 100% ซึ่งหมายความว่าบริษัทกำลังจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลมากกว่าเบี้ยที่เรียกเก็บได้

ปัจจัยหลักที่ขับเคลื่อนอัตรา Loss Ratio ให้พุ่งสูงคือเงินเฟ้อทางการแพทย์ในภาคเอกชน ซึ่งในปี 2568 อยู่ที่ 10.8% สูงกว่าค่าเฉลี่ยโลกที่ 10.0% เมื่อค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นเร็วกว่าที่บริษัทประกันคำนวณค่าเบี้ย ต้นทุนการจ่ายเคลมจึงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ ประกันแบบเหมาจ่าย การใช้บริการเกินความจำเป็น กฎหมายคุ้มครองผู้บริโภค และการแข่งขันด้านราคายังเพิ่มความดันต่อระบบ

ปัญหาเรื้อรังเกี่ยวกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) เช่น เบาหวาน โรคหัวใจ และมะเร็งก็แสดงแนวโน้มสูงขึ้นเกือบเท่าตัวในช่วงสิบปีที่ผ่านมา คนไทยเสียชีวิตจากโรคกลุ่มนี้ประมาณ 400,000 คนต่อปี หรือ 74% ของการเสียชีวิตทั้งหมด และกิจการนี้ยังกินสัดส่วนค่าใช้จ่ายกว่า 50% ของงบประมาณระบบสาธารณสุขของรัฐ

จากมุมมองทางเศรษฐศาสตร์ ปัญหาสะท้อนให้เห็นว่า "ต้นทุนสุขภาพของประเทศ" เติบโตเร็วกว่าความสามารถในการจ่ายของประชาชน บริษัทประกัน และภาครัฐ ผู้เอาประกันหลายคนอาจต้องเผชิญกับการเพิ่มเบี้ยประกัน โดยเฉพาะกลุ่มวัยกลางคนและผู้สูงอายุ ทำให้หลายคนรู้สึกว่าประกันสุขภาพแพงเกินไปและบางรายอาจเผชิญเงื่อนไขที่เข้มงวดขึ้น

บริษัทประกันภัยเองก็ได้รับผลกระทบต่อกำไรและฐานะการเงิน เมื่อค่าเคลมเพิ่มขึ้นเร็วกว่ารายได้จากเบี้ย ทำให้หลายบริษัทเริ่มปรับเปลี่ยนโมเดลธุรกิจหรือยกเลิกผลิตภัณฑ์บางประเภท เช่น ประกันแบบเหมาจ่าย และทบทวนการพัฒนาผลิตภัณฑ์ใหม่ โรงพยาบาลเอกชนอาจเจอปัญหาผู้ใช้บริการลดลง พร้อมกับบริษัทประกันเริ่มต่อรองค่ารักษาเข้มงวดขึ้นเพื่อควบคุมต้นทุน

หากเบี้ยประกันมีการปรับแพงขึ้นต่อเนื่องหรือเงื่อนไขเข้มงวดมากขึ้น คนที่มีสุขภาพดีอาจทยอยเลิกทำประกัน เหลือเพียงกลุ่มที่มีโอกาสเคลมสูง ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิด "Insurance Death Spiral" หรือวงจรที่ทำให้ระบบประกันสุขภาพเสียสมดุล ประชาชนจำนวนมากอาจไม่สามารถเข้าถึงประกันเอกชน ภาระจะไหลกลับไปยังระบบสาธารณสุขของรัฐมากขึ้น และหากธุรกิจประกันอ่อนแอลง อาจกระทบต่อความเชื่อมั่นต่อระบบประกันสุขภาพไทยในระยะยาว

เพื่อลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็น สำนักประกันวินาศกรรม (คปภ.) ได้เริ่มผลักดันระบบ "Copayment" ให้ผู้เอาประกันบางกลุ่มที่มีประวัติการเคลมสูงผิดปกติต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไปภายใต้เงื่อนไขที่กำหนด บางรูปแบบกรมธรรม์ยังเปิดให้ผู้เอาประกันเลือกเงื่อนไขร่วมจ่ายส่วนแรกแลกกับเบี้ยที่ต่ำลง เมื่อผู้ใช้บริการต้องร่วมจ่ายบางส่วน การตัดสินใจใช้บริการทางการแพทย์มักระมัดระวังมากขึ้น ช่วยลดการรักษาที่ไม่จำเป็นและควบคุมต้นทุน

อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยต้องเร่งปฏิรูประบบสุขภาพทั้งระบบควบคู่กับการควบคุมต้นทุน การนำเทคโนโลยีอย่าง Big Data, InsurTech และ AI มาใช้ในการวิเคราะห์ความเสี่ยง ตรวจจับการเคลมผิดปกติ ลดการทุจริต และเพิ่มความแม่นยำในการกำหนดเบี้ยประกัน เพื่อให้ระบบประกันสุขภาพไทยสามารถเดินต่อได้อย่างยั่งยืน